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    为了方便暂时不便前来的患者及时得到诊治，本院特别在此设立“网上求医”栏目，欢迎各位患者将自己的情况以及详细联系方法告诉本院，我们将得到的信息及时转给院长或者有关专家，并及时给与您取得联系，祝您早日解除病痛！下面就是您可以填写的内容：
患者姓名： 性    别： 年    龄：
婚   　 否： 民    族： 职    业：
邮政编码： E_mail： 电   话：
通讯地址：
工作单位： 身    高： 斤
过 敏 史： 体    重： CM
发病时间：
现 病 史：
主 要 症 状：

头痛部位：

 头痛时间：   
口    干： 干  喜欢喝水 不喜欢喝水 不干
胃： 喜欢吃热 喜欢吃凉 正常
大便： 干结 正常   稀
小便： 黄   偏黄   白    尿少    无
肾： 肌肝：   尿蛋白 ：   尿素氮 ：

尿糖：   隐  血 ： 
血： 血压：   血  糖 ： 
心： 心慌   气短   胸闷
即 往 史：
家 族 史：
初步诊断：
县级以上诊疗机构确诊：
治疗经过：
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